国家卫健委公布病案治理质量控制指标（2021年版）

本文摘要：泉源: 医政医管局国家卫生康健委办公厅关于印发病案治理质量控制指标（2021年版）的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生康健委：为进一步增强医疗质量治理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的尺度化、同质化，我委组织制定了病案治理质量控制指标。现印发给你们，供各级卫生康健行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量治理与控制事情中使用。 各级各种医疗机构要充实使用相关质控指标开展病案质量治理事情，不停提升病案质量治理的科学化、精致化水平和病案内在质量。

泉源: 医政医管局国家卫生康健委办公厅关于印发病案治理质量控制指标（2021年版）的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生康健委：为进一步增强医疗质量治理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的尺度化、同质化，我委组织制定了病案治理质量控制指标。现印发给你们，供各级卫生康健行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量治理与控制事情中使用。

各级各种医疗机构要充实使用相关质控指标开展病案质量治理事情，不停提升病案质量治理的科学化、精致化水平和病案内在质量。各级卫生康健行政部门和质控中心要增强对辖区内医疗机构的培训和指导，接纳信息化手段增强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构连续革新病案治理质量。                                国家卫生康健委办公厅 2021年1月15日附件：病案治理质量控制指标（2021年版），以下为文件原文：一、人力资源设置指标指标一、住院病案治理人员月均肩负出院患者病历数（MER-HR-01）界说：单元时间内，每名住院病案治理人员每月平均肩负 的出院患者病历数。

说明：1.住院病案治理人员是指专职从事住院病历接纳、整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等事情的人员。2.实际事情总月数即是每名事情人员实际事情月数的总和（下同）。指标二、门诊病案治理人员月均肩负门诊患者病历数（MER-HR-02）界说：单元时间内，每王谢诊病案治理人员每月平均肩负 的门诊患者病历数。

说明：1.门诊病案治理人员是指专职从事门诊病案资料整理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等事情 的人员。2.门诊患者病历总数按同期门诊实际诊疗人次盘算。

指标三、 病案编码人员月均肩负出院患者病历数（MER-HR-03）界说：单元时间内，每名病案编码人员每月平均肩负的出 院患者病历数。说明：病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进 行信息录入，包罗对疾病、手术操作信息举行 ICD 编码及审核等事情的专业技术人员。

二、病历书写时效性指标指标四、入院记载 24 小时内完成率（MER-TL-01）界说：单元时间内，入院记载在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。指标五、手术记载24小时内完成率（MER-TL-02）界说：单元时间内，手术记载在术后24小时内完成的住院 患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。指标六、出院记载24小时内完成率（MER-TL-03）界说：单元时间内，出院记载在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。指标七、病案首页24小时内完成率（MER-TL-04）界说：单元时间内，病案首页在患者出院后24小时内完成 的病历数占同期出院患者病历总数的比例。

三、重大检查记载切合率指标八、CT/MRI检查记载切合率（MER-ME-01）界说：单元时间内，CT/MRI检查医嘱、陈诉单、病程记载 相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。说明：CT/MRI 检查医嘱、陈诉单、病程记载相对应是指在接受CT/MRI 检查的住院患者病历中，CT/MRI 相关医嘱、陈诉单完整，检查效果及分析在病程记载中有相应记载。指标九、病理检查记载切合率（MER-ME-02）界说：单元时间内，手术记载、病理检查陈诉单、病程记载相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。

说明：手术记载、病理检查陈诉单、病程记载相对应是指在开展病理检查的住院患者病历中，病理检查陈诉单完整，取材情况和病理效果划分在手术记载、病程记载中有相应记载。指标十、细菌造就检查记载切合率（MER-ME-03）界说：单元时间内，细菌造就检查的医嘱、陈诉单、病程 记载相对应的住院患者病历数占同期开展细菌造就检查的住院患者病历总数的比例。说明：细菌造就检查的医嘱、陈诉单、病程记载相对应是指在开展细菌造就检查的住院患者病历中，细菌造就检查相关医嘱、陈诉单完整，造就效果及分析在病程记载中有相应记载。

四、诊疗行为记载切合率指标十一、抗菌药物使用记载切合率（MER-D&T-01）界说：单元时间内，抗菌药物使用医嘱、病程记载相对应 的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例。盘算公式：说明：1.抗菌药物使用医嘱、病程记载相对应是指在使用抗菌药物治疗的住院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完 整，使用情况在病程记载中有相应记载。2.抗菌药物的规模见《抗菌药物临床应用治理措施》（卫生部令第 84 号）。

指标十二、恶性肿瘤化学治疗记载切合率（MER-D&T-02）界说：单元时间内，恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记载相 对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院 患者病历总数的比例。说明：恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记载相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗医嘱完整， 治疗情况在病程记载中有相应记载。指标十三、恶性肿瘤放射治疗记载切合率（MER-D&T-03）界说：单元时间内，恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记载相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤放射 治疗的住院患者病历总数的比例。

说明：恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记载相对 应是指在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗医嘱（治疗单）完整，治疗情况在病程记载中有相应记载。指标十四、手术相关记载完整率（MER-D&T-04）界说：单元时间内，手术相关记载完整的住院手术患者病 历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

说明：手术相关记载完整是指在接受手术治疗的住院患者病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记载、手术宁静核查 表等手术相关内容切合《医疗质量宁静焦点制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）等文件要求。指标十五、植入物相关记载切合率（MER-D&T-05）界说：单元时间内，植入物相关记载切合的住院患者病历 数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。说明：植入物相关记载切合是指植入物条形码齐全，植入 物种类和数量等情况在手术记载或病程记载中有相应记载。指标十六、临床用血相关记载切合率（MER-D&T-06）界说：单元时间内，临床用血相关记载切合的住院患者病历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例。

说明：临床用血相关记载切合是指输血知情同意书、医嘱、输血记载单等相关内容切合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）《医疗机构临床用血治理措施》（卫生部令第85 号）等文件要求。指标十七、医师查房记载完整率（MER-D&T-07）界说：单元时间内，医师查房记载完整的住院患者病历数 占同期住院患者病历总数的比例。说明：医师查房记载完整是指医师查房记载切合《医疗质量宁静焦点制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。

指标十八、患者抢救记载实时完成率（MER-D&T-08）界说：单元时间内，抢救记载实时完成的住院患者病历数 占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例。说明：抢救记载实时完成是指抢救记载的书写时限和内容切合《医疗质量宁静焦点制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。五、病历归档质量指标指标十九、出院患者病历 2 日归档率（MER-TQ-01）界说：单元时间内，2个事情日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）界说：单元时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数 占同期出院患者病历总数的比例。说明：病历内容完整是指归档病历内容切合《病历书写基 本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。指标二十一、主要诊断填写正确率（MER-TQ-03）界说：单元时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院 患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

说明：主要诊断填写正确是指主要诊断填写切合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84 号）《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发[2016]24 号）要求。指标二十二、主要诊断编码正确率（MER-TQ-04）界说：单元时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院 患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。说明：主要诊断编码正确是指主要诊断编码切合国家统一 公布的最新的《疾病分类与代码国家临床版》要求。

指标二十三、主要手术填写正确率（MER-TQ-05）界说：单元时间内，病案首页中主要手术填写正确的出院 患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。说明：主要手术操作填写正确是指主要手术填写切合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发﹝2011﹞84 号）《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》（国卫办医发﹝2016﹞24 号）相关要求。指标二十四、主要手术编码正确率（MER-TQ-06）界说：单元时间内，病案首页中主要手术编码正确的出院 患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。

说明：主要手术编码正确是指主要手术编码切合国家统一公布的最新的《手术操作与分类代码国家临床版》有关要求。指标二十五、不合理复制病历发生率（MER-TQ-07）界说：单元时间内，泛起不合理复制病历内容的出院患者 病历数占同期出院患者病历总数的比例。

说明：不合理复制病历内容是指首次病程记载病例特点与入院记载、现病史完全相同；拟诊讨论部门重复病例特点；2 次以上病程记载完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。指标二十六、知情同意书规范签署率（MER-TQ-08）界说：单元时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历 数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。说明：规范签署知情同意书是指病历中各种知情同意书签署切合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）《医疗纠纷预防和处置条例》（中华人民共和国国务院令 第 701 号）有关划定。

指标二十七、甲级病历率（MER-TQ-09）界说：单元时间内，甲级出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。“医有数”：diaolong_software，专注医院大数据分析及应用，是专业的医保付费革新讯息分享及原创平台，关注“医有数”，让医疗前沿讯息在您心中更有数！。

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